Norsjö Arbetarekommun       Reseersättn / Arvode                   Namn ……………………………………………………………………..     Mail           Telefon           Konto:           ange vilken bank + konto nr eller pg konto                   Minst 5 km enkel väg         Datum Uppdrag Antal km                                                                                                                                                                                                                                                                                 ATT  UTBETALA                                                                                     LÄMNAS TILL AK  SENAST  1  DECEMBER